[غلامحسین امیری، پزشک متخصص بیماری‌های عفونی] با توجه به اینکه پاندمی کرونا یک بحران پزشکی جهانی و ملی است، پرداختن به سایهروشنهای آن شاید کمک کوچکی به مقابله بهتر با آن باشد. مشاهدات شخصی من از این بیماری در بیش از پنج ماه گذشته و ابتلای به آن، دیدن موقعیت و حس و حال بیماران باعث شد احساس وظیفه کنم و این مطلب را بنویسم.
اَشکال بالینی و تنوع علت مراجعه بیماران
علت‌های غیرشایع، پیچیده یا غیرمعمولی که باعث می‌شود بیماران به مراکز درمانی مراجعه کنند:
اصرار بر وجود بیماری که حاصل ترس از بیماری، وسواس یا اضطراب است؛ همچنین تظاهر به علایم کاذب که در بیداری وجود دارد، ولی در خواب مشاهده نمی‌شود، مثل تنگی نفس و سرفه‌های کاذب. نتیجه معاینات و بررسی‌های این افراد همه منفی است و اغلب‌شان نوجوانان و جوانان زیر ٢٠سال هستند. پسران بیشتر از دختران دچار این علایم می‌شوند.
گروه دیگری وجود بیماری یا آلوده شدن به ویروس را انکار می‌کنند. ترس از بیماری و تبعات آن مثل بیکار شدن، دریافت نکردن حقوق، تنهایی، ایزوله یا طرد شدن و مراقبت‌های مورد نیاز علت‌هایی است که باعث این واکنش می‌شود و بیشتر در افراد مسن، میانسال و گروه‌های سنی شاغل به‌خصوص مردان دیده می‌شود.
گروهی از افراد دچار تغییرات رفتاری مثل بی‌قراری، بی‌خوابی یا خواب زیاد و نامنظم، فراموشی یا اختلال حواس، حالت‌های اضطراب و افسردگی می‌شوند. آنها اغلب به داشتن سایر علایم بیماری مثل تب، سرفه یا تنگی نفس اشراف ندارند.
همچنین گروهی دچار علایم سیستم اعصاب مرکزی و محیطی مثل سردرد، بی‌تعادلی، اختلال در حس بویایی و چشایی، فراموشی، خواب‌آلودگی و افتادن، تشنج و ... می‌شوند. آنها غالبا خودشان به علایم آگاه نیستند و اطرافیان آنان را به مراکز درمانی می‌برند. ممکن است موقع مراجعه کاملا بی‌علامت و سالم جلوه کنند و حتی به آمدن به مرکز درمانی معترض باشند.
علایم دیگر مثل اختلالات گوارشی، ضعف، خستگی، بی‌حالی، انواع دردها، اشکال در تنفس عمیق، علایم قلبی - عروقی مثل اختلال ریتم، فشار خون و تپش قلب.
علایم کلاسیک یا رایج مثل تب، سرفه و تنگی نفس هم باعث مراجعه بیماران به مرکز درمانی می‌شود. بیمارانی که علایم کلاسیک دارند احتمال اشتباه در تشخیص‌شان کمتر است.
تشخیص بالینی
این تشخیص براساس گرفتن شرح حال دقیق از بیمار یا همراهان او و بعد از معاینه دقیق بیمار به‌ویژه معاینه ریه انجام می‌شود. گرفتن علایم حیاتی، معاینه دقیق ریه و گاهی سی‌تی‌اسکن ریه طبیعی است، ولی سمع ریه غیرطبیعی است.
تشخیص پاراکلینیکی
در تشخیص پاراکلینیکی آزمایش‌های CBC، ESR، LDH، CPK، Troponin، LFT و BS انجام می‌شود. در مورد بیماران بدحال با علایم شدید گوارشی و تنفسی آزمایش‌های کلیوی، الکترولیت‌ها، کلسیم، فسفر، منیزیم، فریتین و اینترلوکین ٦ انجام و سی‌تی‌اسکن ریه به‌ویژه HRCT لازم می‌شود.
عوامل موثر بر سیر و وخامت بیماری
سن بیمار، بیماری‌های زمینه‌ای مثل دیابت، فشار خون، نارسایی کلیه، نارسایی و بیماری‌های قلبی و ریوی، بیماری‌های متابولیک، بیماری‌های بدخیم، بیماری‌های رماتیسمی، کلاژن و بیماران همودیالیز، پیوند کلیه و سایر بیماران پیوندی و مصرف داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی در سیر و وخامت بیماری موثر است.عوامل دیگری هم بر وخامت بیماری و مرگ‌ومیر ناشی از آن اثرگذار است:
عمل جراحی در مقدمه و هنگام بیماری کرونا به‌ویژه عمل‌های سنگین
تأخیر در تشخیص و اقدامات متناسب: سیاست‌ها و توصیه‌های مراجعه نکردن بیماران به مراکز درمانی موجب تأخیر در مراجعه و شدت بیماری می‌شود. همچنین بعد از مراجعه و انجام‌نشدن معاینه دقیق- مثلا فقط گرفتن درجه تب با تب‌سنج الکترونیک که خطا هم زیاد دارد- ممکن است بیمار به منزل فرستاده شود که درواقع شانس درمان در هفته اول بیماری از دست می‌رود.
تأخیر در اصلاح هیپوکسی یا کم‌شدن سطح اکسیژن خون، بستری بیمار و نبود مراقبت‌های لازم: سرانجامِ احتمالی کاستی‌ها در تشخیص بیماری، پیشرفت و تشدید بیماری و بروز هیپوکسی در منزل است که می‌تواند منجر به خواب‌آلودگی، تشدید بیماری، نارسایی اعضای حیاتی و شروع سناریوی پدیده «مرگ خاموش» باشد.
عوامل روحی و تأثیر آن بر سیستم دفاعی: پاسخ ایمنی سلولی که در مقابل ویروس‌ها و پاتوژن‌های داخلی سلولی عمل می‌کند تحت‌تأثیر عوامل روحی مثل شادی، امید و خشنودی قرار دارد. درحالی که استرس، ترس، تنهایی، ناامیدی و افسردگی ناشی از آن موجب تضعیف سیستم ایمنی می‌شود.
وخامت بیماری در پزشکان و کادرهای پزشکی و شیوع بالای مرگ‌ومیر در آنان تحت‌تأثیر تماس طولانی با بیماران و دریافت حجم زیاد ویروس، خستگی مفرط ناشی از کار زیاد در زمان طولانی با تعداد زیاد بیماران و استرس، تأثر و تألمات روحی اتفاق می‌افتد.
درمان بیماری
اصول حاکم بر درمان بیماری کووید-١٩ بر شناخت مراحل بیماری، ارزیابی شدت بیماری، نوع درگیری اعضای مختلف بدن، بیماری‌های زمینه‌ای و مشخصات فردی استوار است. تعیین اینکه چه بیماری قابل درمان و پیگیری سرپایی است و چه بیماری نیاز به بستری و مراقبت‌های بیمارستانی دارد از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. مهم است که بیماران پُرخطر را از بیماران با ریسک کمتر تشخیص بدهیم. عامل مهم بعدی مراحل بیماری است. در فاز اول که معمولا هفته اول بیماری است، داروهای ضد ویروسی و موثر بر ACE٢-RECEPTOR، داروهای ضد التهابی یا اثربخش بر اسیدیتی داخل سلولی PH کاربرد دارند. FAVIPRAVIR، Remdesivir، داروهای ضد HIV و هپاتیت C چون ضد ویروس‌های RNA عمل می‌کنند، ممکن است علیه کووید - ١٩ هم موثر باشند.
فاز بعدی معمولا از اواخر هفته اول یا اوایل هفته دوم شروع می‌شود. در این مرحله داروهای اثربخش و متعادل‌کننده سیستم ایمنی و مهارکننده‌های آن اهمیت دارند. داروهای کورتیکو استیروییدی، بتااینتروفرون، داروهای بیولوژیک، مونولکلونال آنتی‌بادی‌ها، پلاسمای بیماران بهبودیافته و اقداماتی مثل درمان با ایمونو گلوبولین‌ها و پلاسما فرزیس می‌توانند کمک‌کننده باشند.
مصرف طولانی داروهایی مثل کورتیکو استیروییدی و ایمینو سوپرسیو شانس بروز عفونت‌های میکروبی ثانویه ریوی با پاتوژن‌های مقاوم را افزایش می‌دهد و باید از مصرف آنها خودداری کرد. اکسیژن در تمام مراحل بیماری اثربخش است. استفاده از داروهای ضد انعقاد خون به‌ویژه برای بیماران چاق، مسن، دیابتی، قلبی - عروقی، ریوی و کلیوی اهمیت زیادی دارد. به کنترل و درمان فشار خون و چربی خون باید توجه خاص شود. اختلالات متابولیک و الکترولیت‌ها مثل قند خون، سدیم، پتاسیم، کلسیم و منیزیم باید اصلاح شود. نکته مهم توجه به عوارض داروها به‌ویژه داروهای ضد ویروسی است؛ عوارضی مثل اختلالات ریتم قلب، اختلالات کبدی، کلیوی، گوارشی. اگر این اقدامات جامع و به‌موقع انجام شود، می‌تواند از وخامت و تشدید علایم بیماری، نیاز به لوله‌گذاری و استفاده از ونتیلاتور بکاهد و درصد مرگ‌ومیر را کاهش دهد.
عوارض بیماری
سندرم خستگی مزمن، سندرم اختلال در کارکرد مغز که ممکن است طولانی شود، افزایش خطر سکته مغزی، حملات صرع، تیروییدیت، فیبروز ریه و کاهش ظرفیت تنفسی که در درصد کمی از بیماران مشاهده شده، گاهی اختلال در حس چشایی و بویایی طولانی‌مدت، گاهی ریزش مو و اختلالات روانی و تغییرات رفتاری مزمن.
پیش‌آگاهی
در بیماران کووید-١٩ پیش‌آگاهی بیمار نسبت به سن و بیماری‌های زمینه‌ای متفاوت است. شیوع عفونت و شدت آن در کودکان بسیار کم است. بیماری در کودکان و نوجوانان زیر ١٨سال در ٨٠ تا ٩٠درصد موارد بدون علامت است. در موارد علامت‌دار هم غالبا بیماری ملایم و کم‌خطر است. در جوانان بالای ١٩سال و میانسالان هم درصد موارد بدون علامت بیشتر از فرم علامت‌دار آن است. خطر و شدت آن نزد افراد مسن ٧٠سال به بالا و افراد چاق دارای بیماری‌های زمینه‌ای مساعدکننده بیشتر است. حدود ٢٠درصد بیماران نیاز به خدمات بیمارستانی پیدا می‌کنند. تقریبا حدود ٥-٦درصد این بیماران و حدود ٨٠درصد بیمارانی‌که نیاز به لوله‌گذاری و ونتیلاتور پیدا می‌کنند، فوت می‌کنند. این خطر در بیماران دچار سرطان که شیمی‌درمانی می‌کنند یا بیمارانی با نارسایی کلیه تحت همودیالیز یا پیوند کلیه و سایر بیماران پیوندی بیشتر است.
احتمال می‌رود میزان مرگ‌ومیر در بیمارانی که در دوره بیماری یا فاز نهفته آن تحت عمل‌های جراحی به‌ویژه جراحی مغز و اعصاب قرار گرفته‌اند بیشتر باشد.
همزیستی با کرونا
ما با کرونا مأنوس می‌شویم و با آن همزیستی پیدا می‌کنیم. همچنین به راه حل‌های مناسب برای پیشگیری، درمان و کنترل عفونت دست می‌یابیم. با حس وظیفه‌شناسی حرفه‌ای خود، حس همکاری مردمی را افزایش دهیم و بر جو ناامیدی، بی‌تفاوتی و بعضا لاابالی‌گری بخشی از جامعه یا تمرد در مقابل توصیه‌های بهداشتی اثرگذار باشیم. با تجزیه و تحلیل منطقی از تجربیات جهانی و ملی در همین چند ماه گذشته و پیشرفت‌های حاصل با جدیت و امید بیشتر و احساس مسئولیت حرفه‌ای ترس و اضطراب خود را کاهش دهیم تا بتوانیم مثل همیشه با مهر، صمیمیت و آرامش خود به بیماران کمک کنیم و دنیای ذهنی ترس‌آور و ناامیدکننده آنان را به امید و بهبود تغییر دهیم. بدیهی است رفتار ما به‌شدت بر عملکرد کادر درمانی، خدماتی، بیماران و مردم تأثیر خواهد داشت.
با علم به پیچیدگی بیماری، تنوع علایم و نیازهای تشخیصی برای درمان مناسب و به‌موقع، نگاه‌مان را به بیماری و بیمار تغییر دهیم. بیماریابی فعال را در مقابل بیمارپذیری پاسیو قرار دهیم و آن را بخش مهمی از حرکت پیشگیرانه بدانیم. با تشخیص زودرس، درمان به‌موقع و پیشگیری از تبدیل بیماری قابل درمان به بیماری مهاجم و غیرقابل درمان از میزان مرگ‌ومیر آن بکاهیم. به بیماران خود نزدیک شویم. با گرفتن شرح حال دقیق، بررسی تغییرات احتمالی و معاینه دقیق به‌ویژه معاینه روزانه ریه‌ها نسبت به تحولات احتمالی یا بروز علایم اولیه Cytokines Storm هوشیار باشیم و به‌موقع قبل از بروز فاجعه «ریه سفید» یا ARDS از آن پیشگیری کنیم.
علاج واقعه قبل از وقوع
لازم است به پدیده مرگ در رخوت و تنهایی یعنی مرگ با چراغ خاموش، به علت کمبود اکسیژن چه در منزل، چه در مراکز درمانی توجه بیشتری نشان دهیم و با آگاهی دادن به مردم و مراقبان بهداشتی از بروز این پدیده جلوگیری کنیم. به تجویز داروها با تناسب زمان شدت بیماری و شرایط بیمار اهمیت دهیم. باید امکان تماس حداقل مستقیم و غیرمستقیم بیمار با نزدیکانش فراهم شود (البته با رعایت اقدامات حفاظتی کامل). ایزولاسیون مطلق شاید تیر خلاص به امید بیمار، تضعیف روحیه و تشدید وخامت بیماری باشد. پزشکان الگوی رفتاری، آموزشی و تأثیرگذار در میان کادر درمانی و خدماتی در مراکز درمانی و جامعه هستند و باید به سلامت خود و تمام همکاران و کادر پزشکی حساس و متعهد باشند. آموزش‌های لازم را درباره نکات پیشگیرانه شخصی و جلوگیری از انتقال ویروس به پرسنل گوشزد کنیم و نسبت به رفتار خود و آنها کنترل لازم را داشته باشیم. نسبت به بیماریابی در میان همکاران و پرسنل درمانی، اکتیو عمل کنیم و در حفظ سلامت و حمایت‌های درمانی آنان برنامه مدون و مداوم داشته باشیم. توجه و صمیمیت ما نسبت به بیماران، کادر درمانی-خدماتی و پزشکی موجب تقویت روحیه همکاری جمعی خواهد شد.
همچنین تدارکات و تجهیزات ضروری برای حفاظت کادر پزشکی و درمانی از الزامات اولیه است. تلفات زیاد انسانی پزشکان و کادر درمانی و بیمارستانی فاجعه‌ای ملی و انسانی است. با حمایت از مراکز درمانی، اعم از دولتی یا خصوصی و کادرهای پزشکی و پزشکان از بروز این واقعه بکاهیم. وضع اقتصادی در بیمارستان‌ها و بخش‌های درمانی کشور در سال‌های گذشته دچار بحرانی جدی بوده است. این امر بعد از پاندمی کرونا به اوج خود رسیده و به‌ویژه بیمارستان‌های خصوصی را در موقعیت ورشکستگی قرار داده است.
این شرایط جامعه پزشکی را در وضع بحرانی جدی قرار داده که تجدید نظر در این سیاست‌ها توسط دولت و سایر نهادهای مرتبط، همدلی و همکاری‌های برون‌بخشی و مردمی را می‌طلبد. این مسئولیت علاوه بر نهادهای مسئول کشوری، حمایت مردم، خیرین و سازمان‌های دولتی، نهادهای اجتماعی و کشوری را می‌طلبد. ما جامعه پزشکی همواره و در همه بحران‌ها در کنار مردم خود بوده و هستیم ولی «این جامعه خسته و درمانده نیازمند یاری است.»
دیدگاه تان را بنویسید