دکتر علی جعفریان _ رییس بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی (ره) با اشاره به تعریف تعارض منافع، گفت: هر زمان یک منفعت ثانویه بتواند به صورت بالقوه جانشین منفعت اولیه‌ای شود که قرار است کسب کنیم، در اینجا تعارض منافع اتفاق می‌افتد. به این شرایط موقعیت تعارض منافع گفته می‌شود. زیرا همیشه این اتفاق نمی‌افتد، اما اگر امکان ایجاد چنین شرایطی وجود داشته باشد، به آن موقعیت تعارض منافع اطلاق می‌شود. تعارض منافع نه فقط در حوزه سلامت، بلکه در تمام حوزه‌ها مطرح است. فرض کنید، کسی مسئول نورپردازی یک بزرگراه است و باید نورپردازی آن را به خوبی انجام دهد. حال اگر این فرد خودش در تولید تجهیزات نورپردازی فعالیت داشته باشد، این موضع، موقعیت تعارض منافع محسوب می‌شود. البته زمانی تعارض منافع رخ می‌دهد که فرد این مسئولیت را با منفعت شخصی ادغام کند.
نگاهی به تعارض منافع در حوزه بهداشت و درمان
وی با بیان اینکه احتمال قرار گرفتن در موقعیت تعارض منافع در تمام زمینه‌ها وجود دارد، افزود: بالاخره افراد در جاهایی مسئولیت‌هایی دارند و اتفاقا برای آن مسئولیت مناسب هم هستند، اما ممکن است در موقعیت‌هایی قرار گیرند که تعارض منافع هم پیدا کنند. تعارض منافع می‌تواند در حوزه آموزش، پژوهش، خدمات درمانی و... اتفاق بیفتد. به عنوان مثال در حوزه درمان می‌گوییم که منفعت، حفظ سلامت بیماران و در حوزه بهداشت حفظ سلامت جامعه است، اما اگر بیماری به پزشکی مراجعه کند و برای پزشک منافع دیگری مانند منفعت مالی، شهرت و... برایش مهم شود، این می‌تواند موقعیت تعارض منافع باشد.
جعفریان ادامه داد: البته گاهی اوقات هم مسائلی مشمول تعریف تعارض منافع نیستند، اما آن را تعارض منافع تلقی می‌کنند. مانند تعارض مسئولیت‌ها. فرض کنید پزشکی در یک بیمارستان دانشگاهی فعالیت می‌کند و یک حجم از کاری را انجام می‌دهد. در عین حال در همان دانشگاه مسئول کار آموزشی هم است و در عین حال موظف به انجام کار پژوهشی در همان دانشگاه نیز هست. این اقدامات با هم تعارض پیدا می‌کند. به عنوان مثال ممکن است پزشک مجبور شود، یک روز از کار درمانگاه را کم کرده و به اقدامات آموزشی بپردازد. در این حوزه دیگر تعارض منافع در کار نیست، بلکه تعارض فعالیت‌ها و مسئولیت‌هاست. در حالی که شاید جلوه بیرونی این اقدام این باشد که فلان پزشک، فلان کار را انجام نداد و به سراغ آن یکی کار رفت؛ چراکه منفعتش در آن بود. در حالیکه بسیاری مواقع در اینجا موضوع منفعت مطرح نیست.
تدوین کدهای اخلاقیِ تعارض منافع در حوزه سلامت در بسیاری از کشورها
وی با بیان اینکه تعارض منافع موضوعی بسیار حساس و باریک است و همیشه کاملا شفاف و روشن نیست، اظهار کرد: البته برخی مصادیق آن هم شفاف است. مانند همان مثال نورپردازی بزرگراه که موقعیت تعارض منافع در آن شفاف است. در همه جای دنیا بحث تعارض منافع در حوزه سلامت مطرح است و بسیار جدی هم است. بسیاری از کشورها برای این موضوع کدهای اخلاقی مدون داشته و بسیار سفت و سخت و تعریف شده است. البته به این معنی نیست که تمام این کدهای اخلاقی را اجرا می‌کنند، اما یکسری ضوابط و کدهای اخلاقی مدون دارند.
جعفریان گفت: با این حال همچنان در کشورهایی مانند آمریکا و کانادا شاهدیم که سالانه تعداد زیادی پزشک به زندان‌های طولانی مدت محکوم می‌شوند و یا مجوز پزشکی‌شان لغو می‌شود. در سال گذشته چند مورد معروف در آمریکا پیش آمد که یکی از پرونده‌ها مربوط به پزشک آنکولوژیستی بود که تعداد زیادی بیمار را شیمی‌درمانی کرده بود، بدون اینکه سرطان داشته باشند یا پزشکی که با شرکتی تبانی کرده بود و محصولات آن شرکت را برای بیماران تجویز کرده بود. این موارد در زمره تعارض منافع قرار می‌گیرد. بنابراین اینطور نیست که کشورهایی که کد اخلاقی مدون در زمینه تعارض منافع داشته باشند، به طور کامل آنها را اجرا کنند؛ اما به هر حال کد اخلاقی دارند و مشخص می‌کنند که اگر یک شرکت دارویی تمایل دارد محصولاتش را در جامعه پزشکی ارائه کند، چه اقداماتی را می‌تواند انجام دهد و چه اقداماتی را نمی‌تواند انجام دهد.
عدم وجود قانون در حوزه تعارض منافع سلامت در کشور
وی تاکید کرد: در دولت یازدهم یک منشور تعارض منافع منتشر شد که به اصول کلی تعارض منافع اشاره کرده بود. البته در جامعه پزشکی هم کدهای اخلاقی مرتبط با تعارض منافع وجود دارد، اما هنوز قانونی در این زمینه نداریم که بتواند از تعارض منافع در این حوزه جلوگیری کند. در این زمینه در گروه آموزش فرهنگستان علوم پزشکی یک پروژه‌ای را کار کردیم که در همین باره است. در این پروژه تعاریف و مصادیق عمومی تعارض منافع را ارائه داده و یک خلاصه عملیاتی و اجرایی هم با ۱۰ دستور اصلی برای آن تدوین کردیم، اما این اقدام هنوز قانونی نیست، بلکه یک پروژه علمی در حوزه اخلاق پزشکی محسوب می‌شود. قانونی شدن این پروژه منوط به این است که در شورای عالی اخلاق وزارت بهداشت تصویب و ابلاغ شود یا بخش‌هایی از آن که مربوط به نظام پزشکی و خدمات درمانی است، در نظام پزشکی تبدیل به ضابطه شود.
مصادیق تعارض منافع در سلامت
جعفریان درباره مصادیق مشهور تعارض منافع در حوزه سلامت، گفت: مثال‌های واضح و مشهور این موضوع، سفرهای خارجی متخصصان با حمایت شرکت‌ها است که در همه دنیا وجود دارد. باید توجه کرد که در حوزه اخلاق پزشکی این موضوع دارای تعریفی مشخص است که چه سفری، برای چه کاری مجاز است و در چه شرایطی باید انجام شود. به عنوان مثال فرض کنید یک شرکت می‌خواهد فرآورده‌ای را در حوزه سلامت وارد ایران کند و برایش به مجوز نیاز دارد. حال از وزارت بهداشت ایران می‌خواهد که یک نفر را برای بازدید از کارخانه و محصول بفرستید تا نظر دهد. بر این اساس هم وزارت بهداشت با یک پزشک یا متخصص حوزه تماس گرفته و اعلام می‌کند که شما به همراه یک کارشناس وزارت بهداشت این شرکت را بازدید کنید. در این شرایط نماینده ایرانی آن شرکت هزینه‌های سفر را متقبل شده و همه امکانات لازم را ایجاد می‌کند و افراد طی یک تا دو روز بازدید را انجام داده و بازمی‌گردند. حال نوع دیگری از این سفرها به این صورت است که یک شرکتی عده‌ای متخصص یک رشته‌ای را با خانواده‌هایشان سوار هواپیمای چارتر کند و برای یک کنگره یک روزه، یک هفته این افراد را به سفر تفریحی ببرد. مشخص است که نوع دوم اصلا با اولی یکسان نیست. چنین مواردی قاعدتا باید کد اخلاقی داشته باشد و مشخص باشد که کدام یک مجاز است و کدام یک از این اقدامات درست نیست.
شمشیر دو لبه تعارض منافع
وی افزود: در عین حال گاهی می‌بینیم مثلا در حوزه دارو مسئولی در یک سازمان سیاست‌گذار است، اما در یک کارخانه دارویی هم سهام‌دار است، این موضع، موقعیت تعارض منافع محسوب می‌شود، اما به این معنا نیست که حتما در این موقعیت خطایی رخ داده است. چطور می‌شود از بروز خطا در این موقعیت جلوگیری کرد؟. به هر حال فردی که سهام‌دار شرکت دارویی است، قطعا توانمندی‌هایی دارد و چه بسا که فرد توانمندی هم برای رگولاتوری باشد. منتها گفته می‌شود، در جایی که فرد کار رگولاتوری انجام می‌دهد، اگر سوژه‌ای وجود دارد که به کار خصوصی‌اش هم مربوط می‌شود، در وهله اول باید آن را اعلام کند که فلان تصمیم که اتخاذ می‌شود، برای من نوعی که در فلان شرکت سهام‌دار هستم، این منافع یا این مضرات را ایجاد می‌کند. گاهی اوقات هم اعلام کند که من در این بخش از تصمیم‌گیری شرکت نمی‌کنم؛ چراکه تعارض منافع دارم. اگر فردی این اقدامات را انجام دهد، خطایی مرتکب نشده است. بنابراین می‌تواند در رگولاتوری مسئول باشد، در عین حال سهام‌دار یک شرکت هم باشد، اما با توجه به کدهای اخلاقی عمل کرده و خطایی مرتکب نشود.
جعفریان ادامه داد: البته شرایط ایده‌آل این است که فردی که کار رگولاتوری را انجام می‌دهد، هیچ تعارض منافعی نداشته باشد، اما در اینجا هم ممکن است این اتفاق بیفتد که افرادی که توانمندی و صلاحیت اقدامات سطح بالا را ندارند، برای بقیه ضابطه تعیین کرده و مانع پیشرفت امور شوند. به عنوان مثال فردی که مدیرعامل شرکت سانوفی یا ... است، یک توانمندی داشته که مدیرعامل این شرکت‌ها شده است. حال اگر بتوان از ویژگی‌های این فرد در جای دیگری هم استفاده کرد، اشکالی ندارد و خیلی هم خوب است. نه اینکه فردی که فاقد چنین ویژگی‌هایی در حوزه است، مسئول تنظیم مقررات برای افراد توانمند حوزه شود؛ چراکه مشخص است عاقبتش چه می‌شود. متاسفانه این موارد را در کشورمان شاهد بوده‌ایم. به طوری که افرادی که حتی توانمندی‌های متوسطی هم نداشتند، در بخش‌های پشت میزی نشستند و برای افراد توانمند تصمیم‌گیری کردند و از بروز بسیاری از پیشرفت‌ها هم جلوگیری کرده‌اند.
۴ راهکار برای رفع تعارض منافع
وی با بیان اینکه بنابراین بروز موقعیت تعارض منافع در شرایط بسیاری وجود دارد، اما باید قوانین باشد که این موقعیت‌ها را کنترل کرده و اجازه بالفعل شدن آنها را ندهد، گفت: چهار روش کلی برای جلوگیری از تعارض منافع وجود دارد؛ یکی از راهکارها، قانون‌گذاری است، دوم خودداری است. به این معنا که هر کجا که موضع تعارض منافع وجود دارد، خود فرد اعلام کند که من در این بخش منافع دارم و در فلان تصمیم یا جلسه شرکت نمی‌کنم. راه سوم مکانیزم‌های بازرسی و نظارت است. به این معنا که در هر سیستمی، یک بخش نظارتی دائما بررسی کند که آیا اثری از تعارض منافع در تصمیماتی که اتخاذ می‌شود، وجود دارد یا خیر؟. چهارمین راه هم که عملی‌تر و در همه حال امکان‌پذیر بوده، اقدام به آشکارسازی است. به این معنا که هر کسی که در موضع تعارض منافع قرار می‌گیرد، این را اعلام کند. به عنوان مثال نماینده مجلسی اعلام کند که اگر در فلان جلسه می‌خواهید درباره کنکور تصمیم‌گیری کنید، امسال فرزند من کنکور دارد و من که در حال حاضر می‌خواهم رای بدهم، فرزندم مشمول همین موضوع است. در این صورت هیچ اشکالی وجود ندارد، اما اگر این موضوع را اعلام نکند، تعارض منافع رخ می‌دهد.
تعارض منافع، افزایش هزینه‌های اقتصاد درمان و گرفتاری جامعه
جعفریان با بیان اینک تعارض منافع بسیار تاثیرگذار است و اگر کنترل نشود، عوارض آن بسیار جدی خواهد بود، گفت: بخش‌هایی از تعارض منافع در حوزه سلامت که به بحث‌های مالی بازمی‌گردد، در اقتصاد درمان اثرگذار است. یعنی هزینه‌های کلی درمان را بالا برده و این هزینه از تحمل بیمه‌ها و جامعه خارج می‌شود و برای مردم و سیستم گرفتاری ایجاد می‌کند.
تعارض منافع مخفیِ سلامت
وی گفت: البته در جاهای دیگری هم اگر رگولاتور به بحث تعارض منافع توجه نداشته باشد، آسیب‌زاست. به عنوان مثال اگر پزشکی، یک مورد پیچیده و مشکل درمانی را قبول نکند، چه اتفاقی می‌افتد؟. پزشک بررسی می‌کند و می‌بیند که موضوع بیماری پیچیده و سخت است، احتمال شکایت و گرفتاری هم وجود دارد، پس بیمار را قبول نمی‌کند. در ظاهر هیچ تعارض منافعی وجود ندارد، اما این هم نوعی تعارض منافع است. به این معنا که پزشک برای منافع شخصی خودش که گرفتار نشدن است، بیمار پیچیده را قبول نمی‌کند و در اینجا بیمار از بابت سلامتی‌اش آسیب دیده و جامعه هم باید هزینه‌های چند برابری متقبل شود تا فردی که ماهر نیست، این اقدام درمانی را انجام می‌دهد. این تعارض منافع مخفی است. اینطور نیست که فقط فکر کنیم که معنی تعارض منافع این است که بیمار را از بخش دولتی به بخش خصوصی بفرستند و پول خصوصی بگیرند، این مصداق، ساده بوده و به راحتی قابل کنترل است. بنابراین باید تعارض منافع مخفی را هم مدنظر قرار داد.
تعارض منافع در حوزه دارویی!
جعفریان ادامه داد: در حوزه دارو هم این بحث مصادیق زیادی دارد؛ به عنوان مثال باید پرسید در اینکه یک داروی تولید داخلی مجوز بگیرد و ورود نوع خارجی آن ممنوع شود، چقدر می‌تواند تعارض منافع داشته باشد؟. البته ما نمی‌توانیم قضاوت کنیم، بلکه باید جزئیات را بررسی کرد، اما در این موارد از نظر جامعه احتمال تعارض منافع در این زمینه‌ها وجود دارد. فرض کنید یک داروی خارجی یک دلار قیمت دارد، اما در ایران با ۱۰ سِنت هزینه تولید می‌شود. حال برای همین دارویی که ۱۰ سِنت برایش هزینه شده، قیمت‌گذاری می‌کنند و بجای ۱۰۰ درصد سود، ۵۰۰ درصد سود روی آن می‌آورند و قیمتش را ۵۰ سِنت می‌گذارند. این دارو از نوع خارجی ارزان‌تر است و در ظاهر همه نفع کردند، اما در واقع بجای ۱۰۰ درصد سود، ۵۰۰ درصد سود روی آن کشیده‌اند. بماند که گاهی ممکن است گران‌تر از نوع خارجی هم بشود. بنابراین موضوع تعارض منافع در حوزه سلامت هم بسیار پیچیده بوده و هم قضاوت درباره مدیریت تعارض منافع سخت است.
وی تاکید کرد: نکته کلیدی این است که قرار گرفتن در موضع تعارض منافع نه کار خلافی است و نه اشکال دارد. زیرا همه ممکن است در این موقعیت قرار بگیرند، اما مهم این است که چگونه با این موقعیت برخورد می‌کنند و چطور آن را حل کرده و چطور رفتار می‌کنند. فرض کنید فردی رئیس دانشگاه است، اگر پرونده بیمارستان خصوصی که او در آن کار می‌کند، آمد، به دو شکل می‌تواند موقعیت تعارض منافع را مدیریت کند؛ یکی اینکه رئیس دانشگاه اصلا اعلام نکند که در این بیمارستان مشغول فعالیت است و در جلسه تصمیم‌گیری نظر دهد یا اینکه اعلام کند که ذینفع بوده و بعد نظرش را ارائه دهد.
پاک کردن صورت مساله بجای حل مساله
جعفریان اظهار کرد: عده‌ای که درک درستی از کل موضوع ندارند، می‌گویند اصلا افرادی را که موقعیت تعارض منافع دارند در مسئولیت‌ها قرار ندهید، اما همانطور که گفتم در این صورت از افراد توانمند با قابلیت‌های بالا استفاده نکرده و بجای آنها از افرادی استفاده می‌شود که شاید یک سوم آن توانمندی‌ها را هم ندارند. بنابراین با این راهکارها مساله حل نمی‌شود. حتی ممکن است افراد جدید، در تعارض منافع جدید هم قرار بگیرند. زیرا این فرد هم تمام منافعش به بیمارستانی که در آن کار می‌کند، گره می‌خورد و آن زمان همان صورت حساب‌هایی را تولید می‌کند که قبل از طرح تحول سلامت شاهد آن بودیم. از طرفی به عنوان مثال اگر پزشکی در بخش دولتی کارانه بگیر دولت بوده و به هر نسبتی که بیشتر کار کرده، کارانه بیشتری دریافت کرده، موضع تعارض منافع است. زیرا درآمد فرد و سیستم بالا می‌رود و همه هم راضی هستند. در حالی که این اقدام ممکن است به نفع بیمار نباشد. این طرز فکر خام و نپخته به ویژه بین افرادی که خارج از حوزه سلامت هستند، وجود دارد که می‌گویند افرادی را که در موقعیت تعارض منافع هستند، در مسئولیت نگذارید، اما این حل مساله نیست، بلکه پاک کردن صورت مساله است.
وی ادامه داد: به عنوان مثال اگر بگوییم افرادی که در بخش خصوصی نقش دارند، نباید وارد مسئولیت دولتی شوند، درست نیست. بلکه باید دید در بین وزرا و روسا کدام یک بهتر کار کردند، آیا الزاما به افرادی می‌رسد که در بخش خصوصی کار نکرده‌اند؟. خیر. مشخص نیست که اینطور باشد. در همان سیستم بهداشت و درمان، دوره‌های مختلف معاونت‌های غذا و دارو را بررسی کنید تا ببینید کدام یک قوی‌تر بوده است؟. الزامان آن فردی بوده که تجربه کار خصوصی نداشته؟. خیر. مشخص نیست. همه این موارد نیاز به بررسی دارد. چه بسا کسی که تجربه یک شرکت دارویی را داشته و بعد از دریافت مسئولیت هم از آن شرکت بیرون آمده، بهتر کار کرده باشد. زیرا در میدان کار بوده و از نزدیک با موضوع مرتبط است و چه بسا سیاست‌گذاری او موجب رشد صنعت داروی کشور هم شود تا فردی که هیچ نقشی در صنعت دارو نداشته و مفهوم بخش خصوصی را نمی‌داند. بنابراین باید در هرکجا که می‌توانیم از افراد توانمند استفاده کنیم و در حوزه تعارض منافع هم ضابطه، قانون مشخص و کد اخلاقی ایجاد کرده و بر اساس آن هم عمل کنیم.
جعفریان درباره پروژه تعارض منافع که در گروه آموزش فرهنگستان علوم پزشکی انجام شده است، گفت: گزارش این پروژه به وزارت بهداشت واصل شد و در شورای عالی اخلاق هم منعکس شد، اما هنوز درباره آن تصمیم‌گیری نشده است.
مصادیق پژوهشی تعارض منافع
وی تاکید کرد: باید توجه کرد که تعارض منافع فقط در حوزه درمان نمود ندارد، بلکه در آموزش، پژوهش و... هم وجود دارد. به عنوان مثال اینکه یک طرح پژوهشی مورد نیاز جامعه را مصوب کنید یا طرحی را مصوب کنید که دوست دارید، نوعی تعارض منافع است یا اینکه بودجه‌های تحقیقاتی در جایی هزینه شود که اولویت مسائل بهداشت و درمان کشور است یا در جایی هزینه شود که عده‌ای اقداماتی را انجام دهند که فایده‌ای نداشته باشد و... این‌ها هم مصداق تعارض منافع است. بنابراین موضوع چند جانبه است، اما در درمان ملموس‌تر است.
دیدگاه تان را بنویسید