شرایط برقراری «مستمری ازکارافتادگی» در تامین اجتماعی

بر اساس قانون تأمین‌اجتماعی از کارافتادگی به سه حالت متفاوت تقسیم‌بندی می‌شود. به صورت کلی می‌توان گفت از کارافتادگی یک تعهد قانونی است که بر اساس آن، افراد می‌توانند بر حسب علت (حادثه یا بیماری) و درصد از کارافتادگی (کلی، جزیی، غرامت نقص عضو) مستمری دریافت کنند.

اصل (۲۹) قانون اساسی به صورت کلی به برخی از حقوق شهروندان در بحث تأمین‌اجتماعی اشاره کرده که یکی از آنها موضوع «از کارافتادگی» است. این اصل بیان می‌کند: «برخورداری از تأمین‌اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی‌سرپرستی، درراه‌ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی.

دولت موظف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی ‌و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت مالی فوق را برای یکایک افراد کشور تأمین کند». بر این اساس، اصل (۲۹) قانون اساسی دولت را موظف کرده تا حق ازکارافتادگی را برای افراد مستحق فراهم کند. اما این مفهوم در قانون تأمین‌اجتماعی به صورت مفصل مورد بررسی قرار گرفته است.

ازکارافتادگی در قانون تأمین‌اجتماعی

موضوع ازکارافتادگی و تعاریف آن ابتدا در بندهای «۱۳»، «۱۴» و «۱۷» ماده (۲) و بند «د» ماده (۳) قانون تأمین‌اجتماعی مورد اشاره قرار گرفته است. در بندها و مواد دیگر این قانون به صورت مفصل به بررسی انواع از کارافتادگی پرداخته شده است.

فصل ششم قانون تأمین‌اجتماعی انواع از کارافتادگی را به صورت مفصل شرح داده است. در ابتدای این فصل آمده است که بیمه‌شدگانی که طبق نظر پزشک معالج بیماری‌شان غیرقابل علاج تشخیص داده می‌شود پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال، چنانچه طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده (۹۱) این قانون توانایی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند، به یکی از سه حالت زیر با آنها رفتار خواهد شد:

ازکارافتادگی کلی: مطابق مفاد ماده (۷۰) قانون تأمین‌اجتماعی «ازکارافتادگی کلی» حالتی است که فرد بیمه‌شده به میزان ۶۶ درصد یا بیشتر قدرت کار خود را از دست داده باشد. این حالت بالاترین درجه ازکارافتادگی بوده و به این دسته از متقاضیان مستمری ازکارافتادگی کلی تعلق می‌گیرد.

ازکارافتادگی جزئی: ازکارافتادگی جزئی که با وقوع حادثه ناشی از کار رخ می‌دهد، درصدی کمتر از حالت کلی است و بند (ب) ماده ۷۰ قانون تأمین‌اجتماعی آن را اینگونه توصیف می‌کند: «هرگاه قدرت کار فرد بیمه‌شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد کاهش یابد و به علت حادثه ناشی از کار باشد»، بر اساس این قانون افراد از مزایای مستمری ازکارافتادگی جزیی بهره‌مند می‌شوند.

غرامت نقص مقطوع: چنانچه قدرت کار فرد بیمه‌شده بر اثر حادثه ناشی از کار به میزان ۱۰ تا ۳۳ درصد کاهش یابد، فرد می‌تواند از غرامت نقص مقطوع استفاده کند.

علل و شرایط از کارافتادگی

بر اساس قانون، از کارافتادگی ممکن است به دو علت بیماری یا حادثه رخ دهد که شامل بیماری‌های عادی، غیرعادی و حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار است. قانونگذار این مفاهیم را در قانون تعریف کرده است.

بند «۷» ماده (۲) قانون تأمین‌اجتماعی در تعریف بیماری می‌گوید: «بیماری وضع غیرعادی جسمی ‌یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می‌شود یا اینکه موجب هر دو در آن‌واحد می‌شود». بند «۸» ماده (۲) قانون تأمین‌اجتماعی نیز در خصوص حادثه می‌گوید: «حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی پیش‌بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می‌دهد و موجب صدماتی بر جسم یا روان بیمه‌شده می‌شود.»

لازم به ذکر است تشخیص از کارافتادگی بر عهده کمیسیون پزشکی سازمان تأمین‌اجتماعی بوده که قانون تعداد و اعضای آن را از قبل مشخص کرده است؛ به گونه‌ای که ماده (۹۱) قانون تأمین‌اجتماعی بیان می‌کند برای تعیین میزان از کارافتادگی جسمی‌ و روحی بیمه‌شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون‌های بدوی و تجدیدنظر پزشکی تشکیل خواهد شد.

کمیسیون‌های پزشکی: در آیین‌نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر تأمین‌اجتماعی نهادی مستقل محسوب شده و صرفا محل تشکیل جلسات آن در سازمان تأمین‌اجتماعی پیش‌بینی شده است. بر اساس این آیین‌نامه، ترکیب اعضای کمیسیون‌های پزشکی بدوی شامل یک نفر پزشک متخصص به عنوان عضو و رئیس کمیسیون، پزشک متخصص داخلی، یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه، مشاور با پیشنهاد اداره‌کل تأمین‌اجتماعی و یک نفر منشی است که امور مربوطه به جلسه را اداره کند.

اعضای کمیسیون‌های تجدیدنظر پزشکی نیز دقیقا همانند کمیسیون بدوی است؛ با این تفاوت که افرادی که در کمیسیون بدوی حضور داشته باشند نمی‌توانند در کمیسیون تجدیدنظر نیز عضو باشند.

سابقه بیمه جهت بهره‌مندی از بیمه از کارافتادگی

برای بهره‌مندی از حمایت‌های سازمان تأمین‌اجتماعی در خصوص از کارافتادگی به حداقلی از سابقه بیمه‌پردازی نیاز است. مطابق ماده (۷۵) قانون تأمین‌اجتماعی بیمه‌شده‌ای که ظرف ۱۰ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی ازکار یا ابتلا به بیماری، حداقل حق بیمه یک سال کار را که متضمن حق بیمه ۹۰ روز کار ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی، پرداخت کرده باشد، حائز شرایط قانونی لازم جهت بهره‌مندی از مزایای مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار خواهد بود.  

آن دسته از بیمه‌شدگانی که به تشخیص کمیسیون‌های پزشکی مربوطه از کار افتاده کلی شناخته شده، اما فاقد شرایط مذکور باشند، در صورت تمایل می‌توانند حسب مفاد قانون تعیین تکلیف‌، با تکمیل سوابق بیمه‌پردازی تا ۱۰ سال از مزایای مستمری بازنشستگی به نسبت سنوات پرداخت حق بیمه بهره‌مند شوند.

اشتغال بعد از ازکارافتادگی

طبق قانون تأمین‌اجتماعی، در صورتی که میزان ازکارافتادگی بیمه‌شده به سبب وقوع حادثه ناشی از کار بین ۳۳ تا ۶۶ درصد بوده و فرد مستمری ازکارافتادگی جزیی دریافت کند، اشتغال به ‌کار مجدد وی بلامانع است؛ لکن در صورتی که فرد مستمری ازکارافتادگی کلی دریافت کند، نمی‌تواند همزمان با دریافت مستمری ازکارافتادگی کلی، اشتغال مجدد داشته باشد. بدیهی است در صورت اشتغال به کار مجدد پرداخت مستمری مربوطه متوقف و برقراری مجدد آن منوط به تأیید مجدد ازکارافتادگی توسط کمیسیون پزشکی است.

ازکارافتادگی یا بازنشستگی؟

به گزارش ایسنا، به نقل از شماره 311 هفته نامه آتیه نو، همان‌طور که اشاره شد، بیمه‌شده‌ای که ۶۶ درصد یا بیشتر، از قدرت کار خود را از دست داده باشد «ازکارافتادگی کلی» محسوب می‌شود. در این راستا برای برخی بیمه‌شدگان این سؤال مطرح شود که بازنشستگی چه فرقی با ازکارافتادگی دارد و کدام بهتر است!؟ ازکارافتادگی و بازنشستگی دو نوع متفاوت از تعهدات قانونی سازمان است که شرایط احراز اولیه قانونی هر یک و همچنین نحوه محاسبه مستمری آنها با یکدیگر متفاوت است.  

بازنشستگی افراد حسب درخواست بیمه‌شده یا کارفرما مشروط به احراز شرایط سنی و سابقه فرد صورت می‌پذیرد و اصولا امری ارادی است؛ لکن ازکارافتادگی با توجه به بروز بیماری یا وقوع حادثه بوده و امری غیرارادی تلقی می‌شود؛ از این‌رو در شرایط قانونی آن نیز موضوع سن بیمه‌شده پیش‌بینی نشده است.