ناتوانی شغلی با انگ هیستریک | نیازهای زنانه چگونه نادیده گرفته می شود؟

 جنسیت یک گفتمان پیوسته خود ساختار زدا و ذاتا ناپایدار است. سیمون دوبوار، فمینیست پیشتاز فرانسوی که سهمی انقلابی در درک تمایز «جنس و جنسیت» با دلالت­های سیاسی دارد، جلد دوم کتابش: «جنس دوم» را با همین دعوی آغاز میکند: «انسان زن متولد نمی­شود بلکه به زن تبدیل می‌شود» او که گشتاور الگوی فمینیستی مدرن درباره جبران نابرابری های میان زن و مرد است به خوبی فرآیند تاریخی «شدن» این اصطلاح پر جدل را تغییر میدهد. تا بدانجا که لیندا مک داول و دورین مسی، نزدیک به چهار دهه قبل از اثبات می­کنند نقش‌های جنسیتی مردانه و زنانه محصول روابط اجتماعی­اند و بر ساخته­های خاص چون طبقه، بازار، شغل و نابرابری هم اثر می‌گذارند و هم اثر می­پذیرند. همان چیزی که باب کانل در تحلیل «رژیم های جنسیتی نهادی و اجتماعی» به خوبی نشان می‌دهد و مشروعیت بخشی به فرصت‌های برابر، حقوق کار و سلامت زنان را وابسته باز اندیشی­های مداوم در زمینه­های نظری و بسترهای سیاسی اقتصادی می‌داند؛ ستایش ویکتوریایی زندگی خانگی را که اصرار دارد جای زن در خانه است فرجام بیماری فکری و برآمده از قدرت مذکرگرایی سلطه­ای تلقی می‌کند و تاکید دارد اجازه ندهیم احساس زائد بودن اقتصادی، اجتماعی و فردی، توانمندی‌های زنان را به چالش بکشد موضوعی که هنوز هم در صف انتظار مناقشات درباره نابرابری­های جنسیتی و توانمندی های زنان است مطالعات انتوگرافی پوزیتویستی، ابژکتیویته علمی، هژمونیک و ساخت گفتمانی را به اعتقاد پیتر جکسون در کتاب «انسان شناخت: فرهنگ انتقادی مفاهیم کلیدی»، مصمم به نتیجه و راه یافت­های هویت بخش به برابری کرده و از استمرار داده است؛ به قدری قوی و اثرگذار که بسیاری از محققان عصر حاضر هم معتقدند «اطلاعات و نتایج در مورد عوامل ایجاد کننده و نابرابری‌های جنسیتی ناکافی­اند و باید پژوهش­ها را آنقدر ادامه داد اگر برابری هم وجود ندارد ساخته شود».

 نابرابری پزشکی

 بر اساس استدلال «همیش لو، لوئیجی پیستافری،رشما جاگزی، راشل دیکاسترو، گریفیث کنت و پیتر اوبل» در دو پژوهش «بیمه از کار افتادگی: میزان خطا و تبعیض‌های جنسیتی» و «بررسی جنسیت، الگوها، نقش و انتخاب تخصص در میان فارغ تحصیلان کرده دانشکده­های پزشکی ایالات متحده در سال‌های ۲۰۰۸ - ۲۰۰۶» با وجود تلاش‌های فراوان نابرابری جنسیتی در بسیاری از محیطها از آموزش گرفته تا بازار کار و مبادلات مالی هم هنوز هم سلطه دارد؛ این بیضه­ها به مراقبت‌های بهداشتی هم رسیده است، سلامت زنان را تهدید می­کند اقتصاد و شاکله پزشکی را زیر سوال برده و البته تامل­برانگیز است که در قرن نزدیک به انقلاب صنعتی چهارم، تقاضای بیمه ناتوانی زنان ۲۰ درصد بیشتر از مردان رد می‌شود آسیبهای شغلی آنها در مواردی غیر مرتبط جای میگیرد.  به مشکلات و ناتوانی­های جسمی ناشی از کار آنان بر چسب هیستریک یا عصبی زده میشود. جنسیت پزشک، بر نتایج ارزیابی‌های پزشکی تاثیر می‌گذارد و بنا بر داده‌های بنیاد خانواده (KFF) به دلیل اینکه نزدیک به دو سوم پزشکان آموزش‌دیده فعلی مرد هستند، در تخصص­هایی مانند ارتوپدی، تبعیض­ها بر ارزیابی­های پزشکی برای گرفتن خسارت ناشی از آسیب­های شغلی زنان اثر می گذارد و تعداد زیادی از آنها تا آخر عمر بدون دریافت غرامت باید با مشکلات ناشی از نقص عضو و بیکاری کنار بیایند اما چرا باید چنین اتفاقاتی بیفتد؟

تفاوتهای جنسیتی و شواهد قاطع

 ماریکا کابرال، دانشیار اقتصاد دانشگاه تگزاس در آستین و دانشیار پژوهشی در دفتر ملی تحقیقات اقتصادی (NBER) و مارکوس دلندر اقتصاددان و استادیار «سیاست و مدیریت سلامت» دانشگاه ایلینوی شیکاگو میگویند این سوال، سوال ما هم بود و برای رسیدن به پاسخ، پژوهش «تفاوتهای جنسیتی در ارزیابی‌های پزشکی شواهدی: تصادفی از پزشکان» را انجام داده‌ایم که نتایج بدست آمده بسیاری از تحقیقات گذشته را پوشش داد و تکمیل کرد. به گفته آنها این پژوهش در 9 فصل فراتر از مواردی که دارای ارزیابی‌های تصادفی هستند، برای مستندسازی شکاف­های جنسیتی در دریافت مزایا و جنسیت در تطابق بیمار و پزشک در تگزاس تبیین و بررسی شده است در این تحقیق، برای سنجش نقش جنسیت در نتایج و ارزیابی­های پزشکی، از یک مجموعه اطلاعات و داده با کمک وزارت بیمه ایالت تگزاس، بهره برده‌اند. داده­ها شامل تمامی ارزیابی­های پزشکی مستقلی هستند که ازسالهای ۲۰۰۵ تا ۲۰۱۷ انجام و ثبت شده است البته چون فقدان تاثیر بر فرآیند تعیین پزشک معین برای استراتژی­های تجربی بسیار مهم است، این پژوهش بر ارزیابی­های پزشک منتخب برای ارزیابی آسیبها طی سالهای ۲۰۱۳ تا ۲۰۱۷ متمرکز شده است. غرامت­های پرداختی در طول ۱۲ ماه نیز در این پژوهش بررسی و سال ۲۰۱۷ به عنوان سال پایانی پرداختها ملاک قرار گرفته است. اقدامات پزشکی هم بر اساس «ICD» و کدگذاری «CPT» طبقه­بندی شده­اند که طبقه­ها اقدامات تشخیص طبی، آزمایشگاهی، رادیولوژی، جراحی، داروها، بیولوژیک و سایر اقدامات درمانی و کمکی و ........را شامل می‌شوند. با استفاده از «NPI» که یک شناسه عددی ۱۰ موقعیتی برای ارائه­دهندگان مراقبت‌های بهداشتی تحت پوشش است  نیز تراکنش‌های اداری و مالی اتخاذ شده تحت «HIPAA»  بررسی شده و یک نمونه نهایی از 71366 معاینه پزشکی که توسط ۱۴۶۱ پزشک معین انجام گرفته، به دست آمده است که نتایج بررسی این جامعه و نمونه آماری نشان می‌دهد، مجموع پزشکان منتخبی که ارزیابی­های پزشکی مستقل انجام داده­اند، ۲۶ درصد بیشتر از کل پزشکانی است که کارگران آسیب دیده را درمان کرده و بیش از دو درصد از همه پزشکان است که به طور گسترده در سراسر تگزاس مشغول به کار هستند. دستیاران رشته­های تخصصی بالینی (دارای مدرک MD ) نسبت به پزشکان کایروپراکتیک (دارای مدرک DC) و پزشکانی استئوپاتی(دارای مدرک DO) نیز سهم بیشتری در درمان بیماران آسیب دیده شغلی و دریافت دستمزد دارند. پزشکان بخش اورژانس هم بیشترین مراجعه به بالاترین دستمزد را دارند و فقط در صورتی که آنها، کارگر را از کار افتاده و ناتوان تشخیص دهند، کارگر واجد شرایط دریافت مزایای نقدی می‌شود؛ که در این بین مردان نسبت به زنان­ها، از میان افرادی که ارزیابی پزشکی مستحق دریافت کردند، غرامت بالاتری دریافت می­کنند. به نحوی که ممکن است زنان تا 9/3 درصد کمتر از مردان حق بیمه ناشی از آسیب شغلی بگیرند؛ زنانی که مسن­تر از مردان هستند و آسیب‌های آنها را بیشتر اسکلتی و شکستگی است. همچنین بر اساس یافته­ها، 8/5 درصد زنان ترجیح می­دهند به وسیله یک پزشک زن سطح آسیب یا ناتوانی آنها بررسی چون زنان نسبت به مردان اغلب تجارب پزشکی منفی دارند و زنان آسیب دیده­ای که به طور تصادفی به جای پزشک مرد، به وسیله یک پزشک زن معاینه می­شوند ۳۰ درصد بیشتر احتمال دارد که به عنوان یک کار دیگر از کار افتاده و ناتوان شناخته شود به طور متوسط 5/8 درصد حق بیمه بیشتری یعنی چیزی حدود ۴۷۸ دلار دریافت کنند. این در حالی است که افزایش سهم پزشکان زن در معاینه زنان آسیب­دیده از 6/21 به 4/28 درصد، باعث کاهش 6/31 درصدی و از ۱۷ به ۵۰ درصد، باعث افزایش 86/0درصدی در سهم حق را غرامت زنان کارگر دچار آسیب می­شوند و تا 8/39 درصد، شکاف جنسیتی را کاهش می‌دهد؛ و البته استفاده میکند که غیر همجنس بودن بیمار و پزشک، یکی از دلایل شاخص نابرابری و تبعیض جنسیتی است و اگر سیاست­هایی که بر افزایش سهم زنان کارگر آسیب­دیده و برای دریافت معاینه و ارزیابی از پزشک همجنس خود، اصرار دارد افزایش شکافهای جنسیتی در ارزیابی­های پزشکی و نتایج مرتبط با آن کمتر خواهد شد. موضوعی که در نتایج نظرسنجی تکمیلی این پژوهش از ۱۵۱۹ بزرگسال تا ۶۴ سال نیز به خوبی دیده شد.

زنان در این نظرسنجی مطمئن بودند که پزشک مرد نگرانی آنها را درک نمی‌کند. به خوبی با آنها حرف نمیزنند نوع برخورد و رفتارش به نحوی است که باعث ناراحتی آنها می­شود. احترام از جانب او نمی­گیرند. گاهی بی­دلیل انگ بیماری هیستریک را به آنها میزند و با این کار بیماریشان را انکار می‌کند تا جایی که حاضر نمی‌شوند برایشان آزمایش‌های تشخیصی بنویسید و سطح دردی را که دارند واقعی تلقی کند. در حالی که رفتار این پزشک با بیماران همجنس خود کاملا متفاوت از مردان مراقبت پزشکی، درمانی و بهداشتی بیشتری را دریافت می‌کنند؛ و این مقوله­ای است که در تحقیقات گذشته نیز ولو در ابعادی کوچکتری اثبات شده و بر تبعیض و شکاف جنسیتی پزشکی صحه گذاشته است.

 تبعیض‌های محرز

تحقیق «آدرین هرناندز و همکارانش» درباره « تفاوتهای جنسی و نژادی در استفاده از دفیبریلاتورهای کاردیوورتر قابل کاشت در بیماران نارسایی قلبی» و پژوهش «پیلوت و همکارانش» درباره «تفاوتهای جنسیتی در بیماران سندروم حاد عروق کرونر» اثبات کرده بود در میان بیمارانی که میزان درد مشابهی را گزارش می‌کنند، احتمال اینکه زنان برای کاهش درد درمان قرار بگیرند، بسیار که است چون پزشکان نشانه‌ها را برای بیماران مرد و زن متفاوت تقسیر میکنند. این در حالی است که هر نوع سوگیری جنسیتی در درمان پزشکی خطرناک است. وقتی برای هر دو جنس بیمار، درمان و مراقبتی با کیفیت یکسان ارائه نمی‌شود یا زمانی که تظاهرات مختلف بیماری بر اساس جنسیت مورد بررسی قرار نمی­گیرد، باید انتظار آسیب‌هایی غیرقابل جبران برای بیمار و خدشه ساختار نظام درمانی را داشت. کما اینکه گزارش سازمان ملل متحد در سال ۲۰۲۰ نشان داد نزدیک به ۹۰ درصد مردم نوعی سوگیری جنسیتی علیه زنان دارند. این موضوع در مراقبتهای پزشکی و سراسر سیستم درمانی از تعامل بین بیماران و پزشکان گرفته تا تحقیقات پزشکی و سیاست‌های حاکم بر آن رخنه کرده و باعث تعصب جنسیتی شده است؛ تعصبی که جان تعداد زیادی از زنان را تهدید می‌کند و به گفته کلی باروز، بنیانگذار بازار فناوری سلامت زنان (Femtech) و پژوهشگر ارشد موسسه مهندسی زیستی اوکلند، «اگر فرض بر این گذاشته شود که نیمی از جمعیت جهان را زنان را شامل می‌شوند، این تهدید عملاً یک بحران است. چون در حال حاضر بیماری­های خود­ایمنی که تقریباً هشت درصد از جمعیت جهان را تحت تاثیر قرار میدهد در میان زنان سهمی 78 درصدی دارد. زنان سه برابر بیشتر از مردان در معرض ابتلا به آرتریت روماتوئید و ۴ برابر بیشتر در معرض ابتلا به مولتیپل اسکلروزیس، بیماریهای خود ایمنی که به سیستم عصبی مرکزی حمله میکند، هستند. زنان دو سوم افراد مبتلا به آلزایمر را در جهان تشکیل می‌دهند و سه برابر بیشتر از مردان در معرض حمله قبلی کشنده قرار دارند. زنان حداقل دو برابر بیشتر از دردهای مزمن مانند فیبرومیالژیا، سندروم خستگی مزمن و بیماری مزمن رنج می­برند؛ این درحالی است که نظر سنجی انجام شده از سوی مرکز علم و تحقیقات (Today) در انتهای سال ۲۰۱۹ نشان می‌دهد که بیش از نیمی از زنان دنیا، در مقایسه با یک سوم مردان، با تبعیض جنسیتی در مورد مراقبت از بیمار مواجه­اند. از هر پنج زن، یک زن احساس می‌کند که ارائه­دهنده مراقبتهای درمانی علائم او را نادیده می­گیرد. 17 درصد زنان معتقدند در بخش درمان صرفا به دلیل جنسیت با آنها متفاوت رفتار می‌شود که بیش از ۸۰ درصد آنها باور دارند که سیستم درمانی پزشکی زنان را در پاسخ به درد و درمان درد زنان، به ویژه درد مزمن ناکام می­گذارد و حتی درد آنها را بیشتر به عنوان یک علت عاطفی روانی می­بیند تا یک علت جسمی یا بیولوژیک و این هاله فراگیر بی­اعتمادی قرن‌هاست که در نگرش­های پزشکی گنجانده شده است. این ایده تاریخی و هیستریک که احساسات زنان تاثیرات عمیقی بر بدن آنان می­گذارد و برعکس، مانند یک نگاتیو عکاسی است، که بیماری یک زن را هیپوکندری قلمداد میکند در حالی که برای مردان اصلا چنین تصوری قائل نیست و حتی یک مرد مبتلا به بیماری‌های مزمن شجاع و قوی دیده می­شود و سطح مراقبت از او به نحوی خواهد بود که کاملاً در مقایسه با زنان مذکروار و تبعیض گونه است و این تبعیض به زعم سامولوویتز، در بحث ناتوانی و آسیب­دیدگی­های شغلی دردآور می‌شود. سامولوویتز و همکارانش در پژوهش «مردان شجاع و زنان احساسی» با این توضیح که میانگین هزینه­های مستقیم و غیرمستقیم ناشی از آسیب بر محیط کار و درد مزمن می‌تواند به 6400 یورو در سال هم برسد، تفاوت‌ها در نحوه ارزیابی متخصصان پزشکی از مردان و زنان را با تفاوت سوگیری­های جنسیتی در مزایای بیمه اجتماعی منجر می­شود موضوع مهم قلمداد می­کنند که نیازمند توجهی با دامنه بیشتر است. او و سه همکار دیگرش از معتقدند: «اختلافات جنسیتی در دریافت مزایای بیمه اجتماعی در حال تبدیل شدن به یک امر بدیهی است و باعث شده ۲۰ درصد زنان تهران از مزایای بیمه ناتوانی محروم بمانند و سالانه چند میلیارد از چرخه سلامت زنان حذف شود. غافل از اینکه پرداخت خسارت ناشی از آسیب کار به کارگر، چه زن و چه مرد، بخشی از سیستم بیمه دولتی بسیاری از کشورهاست و به افراد تحت پوشش خود باید حق بیمه نقدی و پزشکی بدهد اما چون یکی از ویژگی‌های کلیدی است ارزیابی است و ارائه دهنده خدمات درمانی، ملزم می‌شود آسیب‌ها را ارزیابی کند، خواسته یا ناخواسته پای سوگیری و تبعیض به آن باز میشود خود سیستم نیازمند درمان خواهد شد همان معضلی که کابرال و دیلندر هم در جمع­بندی نتایج پژوهش­شان بر آن تاکید می­کنند «اهمیت سیاست‌های اصلاحی و ترمیمی در برنامه­های مراقبتی- درمانی- پزشکی و نابرابری­های که در آنها وجود دارد، حتی مهمتر از اثبات تبعیض­هاست و می‌تواند بسیاری از مشکلات ناشی از ناتوانی را رفع کند.» آنها میگویند: «پزشکی مبتنی بر شواهد سنگ بنای مراقبت های بهداشتی است، با این حال، حتی در تحقیقات فعلی، مشکلاتی مانند تعمیم ناکافی نتایج وجود دارد که نباید ساده از کنار آن گذشت. مضاف بر آن، گاهی مشکل از تبعیض و سوگیری به نابینایی جنسیتی تبدیل می‌شود؛ ناآگاهی از این واقعیت که تحقیقات انجام شده برای مردان گسترده است و این گستردگی سبب می‌شود مشکلات زنان محصور بزرگنمایی تحقیقات مرد محور شده، مانعی برای تحقق برابری جنسیتی در مراقبت­های بهداشتی و درمانی باشد و به نادیده گرفتن نیازهای زنانه منجر شود؛ همانطور که تحقیقات انجام شده در زمینه بیماری‌های عروق کرونری قلب «پیلوت و همکارانش» نشان داد که چگونه این ناآگاهی و شکاف دانشی می‌تواند به عدم توجه به نیازها منجر شود و مردانگی هژمونیک که الگویی از ویژگیها، رفتارها و عملکردهای مردانه را توصیف می‌کند به عنوان هنجار غالب و ایده‌آل اجتماعی تلقی شده و هر موضوعی پیرامون مردان و زنان بر مبنای آن ارزیابی شود. تا بدانجا مردانگی هژمونیک به صورت فردی و ساختاری اعمال شده، بر اساس اجماع محیط اجتماعی ساخته شده و در طول زمان متغیر و اثرگذار بماند و بیانگر تسلط مردان بر زنان بر مردان دیگر باشد، آن هم نه به واسطه هنجارهای ایده­آل مانند شایستگی فنی، استقلال و اتکا به خود بلکه از حیث برداشت‌های فکری نادرست. برداشت­های که به هنگام درد بیماری به ویژگی­های مردان مانند تحمل نسبت به شاخصه­های زنان مانند حساسیت و ابراز ناراحتی ارتفاع میدهد و معیار ارزیابی در مراقبت‌های بهداشتی و پرداخت حق‌بیمه ناشی از آسیب دیدگی شغلی می­شود؛ آن هم آنقدر قوی، که حتی مفهوم اندروسنتریسم قرار دادن یک دیدگاه مردانه در مرکز جهانی­بینی را به حوزه مراقبت­ها آورده و تا بدانجا پیش می‌رود که درد زنان، درد غیر معمول نام بگیرد و آنها را از بدیهی‌ترین حق خود دریافت خسارت ناشی از آسیب شغلی محروم کند.